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    1. 上頜第一恒磨牙異位萌出類型預測因素研究進展

      2021-6-15 16:06  來源:口腔醫學
      作者:張峰 邱悅聲 閱讀量:6245

          異位萌出(ectopic eruption)是指在某些因素的干擾下恒牙萌出時出現局部障礙導致萌出路徑偏離了正確位置,最常見于上頜第一恒磨牙。常表現為牙近中阻生、近中邊緣嵴卡在上頜第二乳磨牙遠中邊緣嵴下方。

          異位萌出未經及時治療會引起第二乳磨牙牙根吸收、牙齒早失,牙弓長度減小等危害,第二乳磨牙咬合面近遠中向傾斜,遠中部分早接觸,使前牙開牙合。大約有三分之二的異位萌出病例可以自行解除萌出障礙,無需進行治療。

          但是,對于是否需要干預及何時干預往往成為臨床醫生的一大困擾,過早進行一些不必要的治療會造成患者的痛苦,過晚干預或不干預可能會對兒童牙列造成不可逆的影響。因此,正確預判異位萌出矯正時機及方法,找到準確性高、簡單、易于獲得的因素來預測其異位萌出的類型,為臨床醫生的診斷和制定正確的治療計劃提供理論支持顯得特別重要。本文就上頜第一恒磨牙異位萌出預測因素的研究進展進行綜述。

          1.發病率與病因

          上頜第一恒磨牙是異位萌出中發病率最高的一個牙位。據文獻報道,正常人群上頜第一恒磨牙異位萌出發病率為0.75%~6.70%。出現發病率差異可能與樣本量、樣本對象的選擇、不同的入選標準有關,不同地區、不同種族可能也會出現較大差異。另外,有學者報道唇腭裂患者異位萌出發病率高達25%。

          上頜第一恒磨牙異位萌出的病因多種多樣,主要分先天因素和后天因素兩大類。有文獻報道,異位萌出患者家族中該癥狀的發病率要明顯高于普通人群。先天唇腭裂患者與異位萌出的發生存在高度相關性。Shojaeipoor等報道身高體質量發育較差的兒童更容易出現上頜第一恒磨牙異位萌出。

          另外,上頜第一恒磨牙與上頜第二乳磨牙的牙冠寬度較大,上頜第二乳磨牙嚴重齲壞,上頜第一恒磨牙萌出角度過大使萌出路徑過于偏向近中,上頜骨發育不足及上頜骨相對顱底位置后縮,上頜第一恒磨牙鈣化延遲均會導致上頜第一恒磨牙異位萌出的發生。醫源性因素也有報道,第二乳磨牙不銹鋼預成冠的放置不正確,會引起第一恒磨牙的萌出障礙。

          總之,上頜第一恒磨牙異位萌出是多因素作用的結果,目前病因還未十分明確,需進一步的研究證實。

          2.分型與可逆率

          1957年Young首先描述了兩種類型的異位萌出:跳躍型(jump)和持續型(hold)。1983年Bjerklin等進一步將上頜第一恒磨牙異位萌出整理歸納為兩個類型:可逆性異位萌出和不可逆性異位萌出??赡嫘援愇幻瘸鍪侵干项M第一恒磨牙近中阻生能夠自我矯正至正確位置。不可逆性異位萌出是指上頜第一恒磨牙近中阻生無法自我矯正,阻生會持續存在,必須通過人為干預才能矯正??赡嫘援愇幻瘸黾串愇幻瘸霭l生自我矯正的概率稱為可逆率。

          Young等研究1619名兒童后發現有78例上頜第一恒磨牙異位萌出的病例,其中47例能夠自我矯正,31例是不可逆類型,可逆率為60%,這個數據目前經常應用于臨床。Bjerklin等和Barberia-Leache等也得出類似的數據,發現上頜第一恒磨牙可逆率分別為59%和69.4%。但是,Pulver等的研究卻報道上頜第一恒磨牙異位萌出的可逆率為91%;而一項針對3612名泰國兒童的研究表明,上頜第一恒磨牙異位萌出的可逆率卻只有6.25%。這些不同數據的出現可能與檢查年齡的早晚有關系,檢查年齡越早,可逆率越高,檢查年齡越晚,會漏掉許多已經自我矯正病例,導致可逆率非常低。

          Dabbagh等對異位萌出患兒進行了長達兩年以上的觀察后發現,上頜第一恒磨牙異位萌出可逆率為71%,高于先前大部分的報道,也印證上述的觀點。

          3.危害與治療

          異位萌出的上頜第一恒磨牙近中邊緣嵴持續壓迫上頜第二乳磨牙遠中牙頸部造成第二乳磨牙遠中根吸收,嚴重的可致第二乳磨牙早失,第一恒磨牙近中傾斜移動,引起間隙丟失,第二前磨牙萌出受阻,牙弓長度減小。Mucedero等的一項臨床研究也同樣證實了上頜第一恒磨牙異位萌出是上頜牙弓狹窄和嚴重擁擠的危險因素之一。因此,異位萌出導致后續矯正變得更加復雜,可能需要更漫長的矯正時間和更昂貴的治療費用。異位萌出的上頜第一恒磨牙與第二乳磨牙之間會形成一個三角形間隙,容易滯留食物殘渣,增加患齲風險。

          上頜第一恒磨牙不能完全萌出與對頜牙形成尖窩相對的咬合關系,影響咀嚼效率。不能正確及時治療的上頜第一恒磨牙異位萌出對牙列的損害是十分明顯的。目前臨床上對于治療鎖結程度較輕的上頜第一恒磨牙異位萌出一般采用小范圍的干預措施,常用的方法有:分牙簧法、分牙圈法、銅絲結扎法、片切法。當鎖結程度較重時,可用矯治器推上頜第一恒磨牙往遠中移動,其中使用比較廣泛的矯治器有Humphrey矯治器、Halterman矯治器、改良Nance弓矯治器。

          當第二乳磨牙吸收嚴重,牙弓長度已經減小,不能滿足上述治療條件時,則需要拔除第二乳磨牙并擴展間隙,治療完成后需要制作間隙保持器維持間隙。但是有學者發現牙冠和牙根破壞程度很嚴重的上頜第二乳磨牙出現牙髓和根尖周問題的概率很低,認為可以保留第二乳磨牙充當間隙保持。

          4.預測因素

          4.1診斷年齡

          可逆性異位萌出的上頜第一恒磨牙隨著患兒頜骨的生長發育會自行調整到正確位置,但能否自行調整和異位萌出診斷年齡有一定相關性。Bjerklin等研究了126例異位萌出病例,發現大約90%的病例在7歲之前是可逆的,8~9歲10%的病例是可逆的。Young指出可逆性的異位萌出可在診斷后的6個月到2年發生,因此從診斷為異位萌出到開始治療可以觀察3~6個月,該文為異位萌出臨床治療方案的制定提供了一定的依據。Barberia-leache等認為7.5歲是可逆性異位萌出的上限年齡,超過7.5歲發生自我矯正的可能性逐漸降低,因此7~8歲是國內外學者比較公認的異位萌出類型分界線。

          8歲以后診斷的異位萌出類型極有可能是不可逆性異位萌出,需要盡快干預治療,反之則觀察到7歲左右視其萌出情況再決定是否干預。Dabbagh等對65例平均診斷年齡為7歲的異位萌出病例進行研究,發現71%的病例是可逆的,但是其中三分之一的可逆性異位萌出發生在9歲以后。通過診斷年齡預測異位萌出的類型,可以避免一些不必要的治療從而縮短治療時間,減少患者的痛苦。

          當然推遲臨床干預時間,也有可能對第二乳磨牙和第一恒磨牙產生更大的潛在危害,臨床醫生需結合除診斷年齡外的更多預測因素去診斷異位萌出的類型。

          4.2性別

          Bjerklin等早期研究觀察到上頜第一恒磨牙異位萌出男性更為多見。但是,也有學者報道性別與預測異位萌出類型無明顯相關性。Barberialeache等統計了509名兒童后發現其中22名診斷為上頜第一恒磨牙異位萌出,按性別分布男孩為59%,女孩為41%,男女比例為1.4∶1,性別與異位萌出類型之間沒有顯著相關性(P>0.05)。這個結果與近期Rah等和Shojaeipoor等的研究報道一致。雖然性別與異位萌出類型的相關性不高,但是幾乎在所有學者的臨床研究報告中,異位萌出數量男性都比女性多。另外,Young等報道女性異位萌出發生自我矯正的概率比男孩高。因此,本文將性別作為預測異位萌出類型的因素之一,在臨床治療過程中加以借鑒。

          4.3單側或雙側發病

          上頜第一恒磨牙異位萌出可以單側發生也可雙側同時發生,Barberia-leache等研究報道異位萌出雙側發生的病例占36.4%,單側發生占63.6%,這與Shojaeipoor等近期的研究結果一致。此外,Barberia-leache等進一步研究中還發現雙側異位萌出與上頜第一恒磨牙可逆性之間存在顯著相關性。Dabbagh研究也發現男性雙側后牙異位萌出是一個不可逆的指征,需要早期干預治療。因此,將單側或雙側發病作為異位萌出預測因素之一是可行的。

          4.4鎖結程度

          Harrison等根據嚴重程度將上頜第一恒磨牙異位萌出分成兩類:輕度鎖結和重度鎖結。他們將輕度鎖結定義為上頜第一恒磨牙阻生在第二乳磨牙遠中邊緣嵴上,且隨著第二乳磨牙遠中邊緣嵴的吸收第一恒磨牙向第二乳磨牙近中移動,移動量小于第二乳磨牙遠中邊緣嵴寬度的二分之一。

          當移動量大于或等于第二乳磨牙遠中邊緣嵴寬度的二分之一時,被稱為重度鎖結。Harrison和Michal指出,當上頜第一恒磨牙發生輕度鎖結時,有一定的可能可以自我矯正;當重度鎖結時則需要即刻人為干預治療。Dabbagh等的研究也證實了上頜第一恒磨牙發生嚴重鎖結與不可逆性異位萌出之間有強相關性。

          4.5牙根吸收程度

          許多學者描述了上頜第一恒磨牙異位萌出時第二乳磨牙牙根吸收過程,并且根據牙根吸收程度作為異位萌出是否可逆這一結果的預測因素。Barberia-leache等將第二乳磨牙牙根吸收程度進行了一個系統的分類:Ⅰ級是指第二乳磨牙根牙吸收僅發生在牙骨質或少量牙本質中;Ⅱ級是指第二乳磨牙牙根吸收到達牙本質卻未累及牙髓;Ⅲ級是指第二乳磨牙牙根吸收累及了牙髓;Ⅳ級是指第二乳磨牙牙根吸收累及了近中牙根。Barberia-leache等進一步研究還發現當第二乳磨牙牙根吸收程度在Ⅰ級和Ⅱ級時,上頜第一恒磨牙異位萌出是可逆的。

          Dabbagh等的研究發現上頜第一恒磨牙不可逆性異位萌出與吸收程度之間有顯著正相關,當第二乳磨牙牙根吸收程度在Ⅲ級以上時應該采取積極的干預措施,他們認為牙根吸收程度可作為一個預測指標。

          4.6萌出角度

          上頜第一恒磨牙的牙體長軸與咬合平面的夾角稱為萌出角度,Pulver等發現萌出角度異常是異位萌出的病因之一,第一恒磨牙萌出角度過大使萌出路徑偏向近中跟異位萌出的發生有一定的聯系,且不可逆性異位萌出有較大的萌出角度。但是,Dabbagh等研究發現萌出角度是預測異位萌出類型的不可靠因素。

          Sun等研究59例上頜第一恒磨牙異位萌出后發現,萌出角度與異位萌出的發生有著顯著的相關性,但是與不可逆的結果之間的相關性不高,不具有統計學差異。以上研究結果提示上頜第一恒磨牙過大的萌出角度,有很大的可能會造成異位萌出的發生,但萌出角度偏大是否有可能增加不可逆性結果出現的概率,目前還沒有研究證實二者之間有顯著的相關性,萌出角度在臨床上只能作為一個參考指標。

          4.7嵌入量

          Barberia-leache等在上頜第二乳磨牙遠中最凸點作一條垂直于牙合平面的垂線,從上頜第一恒磨牙近中最凸點到這條垂線的距離稱為嵌入量,并對嵌入量與牙根吸收程度之間的相關性進行評估,發現兩者無顯著相關性,但文獻中對嵌入量與不可逆性結果之間的相關性并未進行評估。Dabbagh等評估了嵌入量與不可逆性上頜第一恒磨牙異位萌出之間的相關性,發現二者之間有顯著正相關,并且發現嵌入量每增加1mm,極大地增加了不可逆性結果,嵌入量大于2.25mm的上頜第一恒磨牙異位萌出類型都是不可逆性的。這些研究表明嵌入量是預測上頜第一恒磨牙異位萌出是否可逆的一個十分可靠的預測因素。

          4.8牙釉質邊緣厚度

          Kennedy和Turley根據上頜第一恒磨牙的萌出狀態、位置變化以及第二乳磨牙的松動度和是否疼痛、根尖周感染情況歸納總結了治療上頜第一恒磨牙異位萌出的治療原則。但在這些指導原則中,決定是否進行干預以及推薦使用何種干預方法主要取決于第二乳磨牙牙釉質邊緣厚度即牙釉質吸收后剩余厚度。但是,一直以來,還未有研究發現第二乳磨牙牙釉質邊緣厚度與不可逆性結果之間有什么相關性,直到近期Dabbagh等研究發現第二乳磨牙牙釉質邊緣厚度是一個預測異位萌出類型的不可靠因素,因此能否使用第二乳磨牙牙釉質邊緣厚度作為預測異位萌出類型的因素還有待商榷。

          4.9口內部分萌出

          Harrison、Kupietzky和Young等多位學者都一致認為,如果異位萌出的上頜第一恒磨牙在口內自行萌出部分,通常在口內可以觀察到遠中尖的出現,則有極大的可能性該牙無法自我矯正。但有趣的是Harrison等發現在鎖結程度低的病例中,通過外科手術使第一恒磨牙暴露,自我矯正發生可能性更高。目前還未有學者研究上頜第一恒磨牙在口內部分萌出與異位萌出類型之間的相關性,因此將上頜第一恒磨牙在口內部分萌出作為預測異位萌出類型的因素,還需要進一步的臨床研究。

          4.10上頜牙弓長度

          上頜第一恒磨牙萌出需要一定的間隙,如果上頜骨發育不足,牙弓長度減少會導致上頜第一恒磨牙萌出路徑出現異常,造成上頜第一恒磨牙的異位萌出。因此,上頜骨發育不足可能是預測上頜第一恒磨牙不可逆性異位萌出因素之一。Bjerklin和Kuol的研究證實了不可逆性上頜第一恒磨牙異位萌出的患兒的上頜牙弓長度比正常兒童更短。因此,上頜牙弓長度可能可以作為一項預測上頜第一恒磨牙是否可逆的因素,但是目前為止還沒有這方面的詳細研究來形成一個有參考范圍的量化指標。

          5.總結

          上頜第一恒磨牙的異位萌出是兒童口腔科的常見疾病,一般是在進行影像學檢查時偶然發現,如若不能及時把握正確治療的時機會對兒童牙列造成極大的損害,并增加后期的治療時間、難度、費用及患兒的痛苦。目前專家們已經達成共識,對于不可逆性的異位萌出需較早發現并給予及時治療,將有機會使未來矯正難度降到最低甚或是不需要矯正;而可逆性的異位萌出則無需治療,不必給患者增加額外的時間和費用。

          但是,目前只有少數的研究報道了不可逆性異位萌出的發生率,并且缺乏一些準確因素可以用來判斷異位萌出的類型,從而使口腔醫生難以確定何時開始干預治療。雖然,目前發現的預測因素還不足以百分百準確判斷異位萌出的類型,但是一些已經證實的比如診斷年齡、鎖結程度、嵌入量等與不可逆性結果高度相關因素還是可以給臨床醫生提供一定的參考意義,指導其在正確的時機進行正確的治療,將損害降到最低。

      編輯: 陸美鳳

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