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    1. 兒童錯牙合畸形的早期矯治

      2021-6-17 17:06  來源:口腔醫學研究
      作者:賀紅 趙婷婷 閱讀量:6194

          錯牙合畸形是指在生長發育過程中,由遺傳因素和環境因素導致的牙齒、頜骨、顱面的畸形。對于兒童在乳牙列期或混合牙列期受到環境因素影響而出現的錯牙合畸形可以進行早期矯治干預。近年來,口腔正畸醫生及家長越來越關注兒童錯牙合畸形的早期防治,當代口腔正畸理念較以往更加強調預防及早期矯治的重要性。美國正畸協會建議兒童在7歲之前進行首次正畸檢查。

          早期矯治是指在兒童早期生長發育階段,一般指青春生長發育高峰期及高峰期之前的階段,對已表現出的牙頜畸形、畸形趨勢及可導致牙頜畸形的病因進行的預防、阻斷、矯治和引導治療。早期矯治的目標是維護和創建口頜系統的正常生長發育環境,促進兒童頜面和心理健康。

          1.口腔不良習慣管理

          頜面形態與功能之間的相互作用是影響頜面部發育的重要機制,不良習慣可導致口頜系統在生長發育過程中受到異常的壓力,破壞正常肌力、咬合力的平衡與協調,從而造成牙弓、牙槽骨及頜骨發育及形態異常。常見的口腔不良習慣包括吮指、吐舌、異常吞咽、偏側咀嚼及口呼吸等。盡早改善不良的口腔習慣對阻斷畸形的發展十分必要。

          其中,口呼吸是兒童睡眠呼吸障礙的常見表現,多由腺樣體扁桃體肥大、鼻腔疾病等導致鼻通道受阻所致。越來越多的研究表明,呼吸方式對生長發育期兒童頜面部發育有重要影響。近年來,口呼吸相關錯牙合畸形的早期矯治,也是口腔正畸醫生關注的熱點。

          張口呼吸時口頜面部肌肉平衡被打破,患兒可出現面型狹長、牙弓狹窄、硬腭高拱、露齦笑及唇外翻等“腺樣體面容”的表現。對于口呼吸患兒,應轉至耳鼻喉科會診,去除口呼吸病因,并積極進行口呼吸習慣的糾正。

          2.矢狀向問題的早期矯治

          2.1 Ⅱ類錯牙合的早期矯治

          Ⅱ類錯牙合是兒童早期常見的錯牙合畸形表現形式,由遺傳因素或環境因素等導致。環境因素則包括口呼吸、異常吞咽、吮下唇習慣等。大量研究發現生長發育階段兒童出現上氣道阻塞與口呼吸時,常導致下頜后旋、下頜后縮及Ⅱ類錯牙合傾向。

          口呼吸時,患兒下頜后旋,舌體置于下頜牙列,造成口腔內外肌力失衡,不僅可能造成上頜牙弓狹窄,還可能致使后牙過度萌出,導致面部垂直距離增加,形成Ⅱ類錯牙合。

          對于Ⅱ類錯牙合畸形早期矯治的優勢在于,可以最大化利用骨骼生長潛力,獲得更加協調的頜骨關系。對Ⅱ類錯牙合的早期矯治一直是正畸領域的熱議話題,即早期進行雙期矯治還是恒牙建牙合后單期矯治。

          2015年Cochrane系統評價發現采用雙期矯治或晚期進行單期矯治,患者在頜骨關系或牙齒咬合狀況的改善上,并沒有顯著的差異,但早期矯治可明顯降低切牙創傷的發生率。此外,異常的頜骨生長型通常伴有頜面部肌肉功能紊亂,早期干預可以盡早消除頜骨畸形,改善頜面部肌肉功能狀態,為頜骨正常生長提供良好的環境。

          下頜后縮畸形的早期矯治,在去除病因的前提下,多采用功能矯形的治療方法前導下頜,調整上、下頜骨的位置關系。一般常用的功能矯治器有肌激動器、功能調節器、雙牙合墊矯治器(Twin-Block)和Herbst前導矯治器等。功能矯治器在兒童生長發育高峰期前及高峰期時佩戴效果最佳,對于存在上頜橫向發育不足的患兒,需同期配合上頜快速擴弓。

          上頜前突多采用口外力矯形治療,抑制上頜的矢狀向及垂直向發育,協調上、下頜骨的位置關系。上頜發育過度可選用頭帽-口外弓矯治器,根據患者的垂直骨面型可以選擇高位或低位頭帽牽引。高位頭帽在抑制上頜骨向前生長的同時,可以抑制上頜骨垂直向生長,改善高角面型;低位頭帽可一定程度伸長上頜磨牙,減小前牙覆牙合,有利于水平生長型Ⅱ類深覆牙合的治療。

          總之,盡管Ⅱ類錯牙合通常被認為是矢狀向問題,但在制定治療計劃時,也必須考慮患者的橫向和垂直向問題。

          2.2 Ⅲ類錯牙合的早期矯治

          前牙反牙合及Ⅲ類錯牙合是兒童常見的錯牙合畸形表現之一,常常需要早期干預以防止畸形的進一步加重。Ⅲ類錯牙合可分為簡單的牙性反牙合、功能性反牙合及骨性Ⅲ類錯牙合。遺傳或環境因素是Ⅲ類錯牙合的主要病因。環境因素包括幼兒前伸下頜習慣、乳牙早失或咬合干擾等因素導致的下頜前伸咀嚼習慣等,均可能導致Ⅲ類錯牙合的發生。正畸學之父Angle認為,Ⅲ類錯牙合常常與扁桃體肥大有關。

          Baroni等發現單純扁桃體肥大的患者較腺樣體扁桃體正常及單純腺樣體肥大患者,下頜位置更靠前,上牙槽座點-鼻根點-下牙槽座點夾角(subspinale-nasion-supramental,ANB)偏小。Franco等也發現單純扁桃體肥大較單純腺樣體肥大的兒童,下頜位置更靠前。由此可見,扁桃體肥大可能與Ⅲ類錯牙合的發生發展有一定關系。扁桃體肥大導致Ⅲ類錯牙合的機制可能為扁桃體肥大推擠舌體向前,以及扁桃體肥大阻塞上氣道時,患兒可能自動前伸下頜以打開氣道,久而久之可形成前伸下頜習慣,進而導致下頜發育過度及前牙反牙合等Ⅲ類錯牙合畸形的表現。

          對于伴有扁桃體肥大的Ⅲ類錯牙合畸形患者,應盡早處理扁桃體肥大,解除病因。對于乳牙列期前牙反牙合患兒,可采用牙合墊舌簧矯治器,盡早糾正前牙反牙合;對于混合牙列期的單純前牙反牙合患兒,可采用2×4技術糾正前牙反牙合。對于存在上頜發育不足的患兒可采用前牽矯治器治療,即上頜交替式擴縮或上頜擴弓配合前方牽引糾正上頜發育不足。對于功能性下頜前突患者,首先應破除不良習慣,恢復正常咬合,之后可采用上頜交替式擴縮或上頜擴弓配合前方牽引或功能性矯治器如Frankel-Ⅲ、肌激動器等加以矯正。

          值得注意的是,兒童Ⅲ類錯牙合畸形難以隨年齡增加而自行糾正,反而可能逐漸加重。Ⅲ類錯牙合畸形除對口腔功能和顏面美觀有較嚴重影響外,還會對患兒的心理健康產生負面影響。因此,必須及早對Ⅲ類錯牙合畸形進行干預。

          3.垂直向問題的早期矯治

          3.1 開牙合的早期矯治

          開牙合是由多種因素共同作用形成的,吮指、舌體大小、位置和功能異常以及口呼吸等均可能在開牙合早期形成中起重要作用,識別開牙合的病因在診斷和治療中有著重要的作用。

          早期明確病因并去除,同時恰當地正畸干預,能預防及阻斷開牙合畸形的發展,或降低其嚴重性,使牙頜面發育朝向正常方向發展。約70%的乳牙列期開牙合在混合牙列期時會自行改善,在恒切牙萌出之前破除患兒不良的習慣,開牙合自行改善的可能性增加,因此應在早期及時破除不良習慣。臨床上可以使用舌柵,糾正患兒不良舌習慣,指導患兒保持閉唇姿勢,吞咽時舌體不能深入上下切牙之間等。

          混合牙列晚期或恒牙列早期持續的開牙合往往不會自愈,需要正畸手段及時干預。不良習慣控制、唇肌舌肌訓練和吞咽訓練仍然應貫穿于整個正畸治療過程。該階段正畸治療的目標是控制垂直向生長和后牙的過度萌出。對于開牙合伴有上頜牙弓狹窄的患者,應先行上頜擴弓,建立正常的后牙覆蓋,可能有利于開牙合的糾正。常用的上頜后牙垂直向控制的方式包括上頜橫腭桿及口內牙合墊壓低,橫腭桿在使用時需離開硬腭1mm以上。

          3.2 深覆牙合的早期矯治

          深覆牙合可分為牙性深覆牙合與骨性深覆牙合??赡芤鹕罡惭篮系脑虬ㄏ麓郊」δ芫o張或吞咽時下唇位置異常、乳尖牙早失、后牙近中移動及口腔不良習慣等。下唇肌功能緊張及乳尖牙早失可能導致下切牙舌傾及過度萌出、Spee曲線加深和前牙深覆牙合;乳牙早失或恒牙缺失造成的后牙近中移動后,切牙覆牙合也可能加深;咬合發育時期的口腔不良習慣如磨牙癥、緊咬牙等可影響后牙的萌出及牙槽骨的垂直向發育而造成前牙深覆牙合。

          乳牙列期的深覆牙合多為暫時性的,在這一時期很少進行矯治,乳牙列的深覆牙合一般推遲至恒切牙萌出后進行,但是如果乳牙列深覆牙合導致嚴重的咬合創傷,則需要早期干預。平面導板主要適用于因后牙萌出不足導致的深覆牙合,矯治佩戴時,前牙咬合于平面導板,后牙分離以促進后牙的萌出和牙槽骨的生長。若需壓低切牙,推薦使用2×4技術配合多用途弓。

          前牙深覆牙合合并其他矢狀向問題時,需綜合考慮患者的骨面型為患者制定最佳的治療方案。

          4.橫向問題的早期矯治

          上頜橫向發育不足的病因包括不良吮吸習慣、異常吞咽、張口呼吸及唇腭裂術后瘢痕攣縮等。其中,兒童張口呼吸通常由腺樣體扁桃體肥大所致,是上頜發育不足的常見病因??诤粑鼤r兒童及青少年更容易出現腭蓋高拱,以及上下牙弓狹窄導致的前牙開牙合、后牙反牙合及牙齒擁擠等表現。Brunnelli等研究發現口呼吸兒童在腺樣體扁桃體切除后較未切除者上頜骨有了更明顯的發育,這也進一步證實了口呼吸與上頜骨橫向發育密切相關。

          對于伴有口呼吸的上頜橫向發育不足的患者,首先應解除口呼吸病因,訓練患者鼻呼吸;對于存在不良吮吸習慣的患者,應盡早破除不良吮吸習慣。矯治上頜橫向發育不足的最佳年齡是乳牙列晚期或混合牙列早期,一般采用上頜快速擴弓的方式來糾正。上頜擴弓矯治器的種類較多,包括牙合墊式或支架式擴弓器,固定式或可摘式擴弓器等。對于上頜牙弓狹窄的患者進行擴弓,會增大鼻腔容積,進而減小鼻氣流阻力,從而改善鼻呼吸。

          上頜橫向發育不足常伴有頜面部矢狀向和垂直向發育問題,早期矯治糾正上頜橫向發育不足的同時應綜合考慮患者的骨面型與生長型,為患者制定最佳的早期干預方案。

          5.萌出異常管理

          牙齒萌出異常主要包括萌出時間異常與萌出位置異常。對于恒牙遲萌的患者,應分析牙齒遲萌或阻生原因并及時去除病因,必要時可借助外科手術開窗導萌或牽引助萌。對于中切牙倒置即萌出方向異常的患者,應盡早行外科手術開窗,正畸牽引糾正牙齒萌出方向,以有利于牙根的正常發育。

          間隙管理需要綜合考慮患者的咬合狀況、牙齒缺失時間以及患者的年齡等。其中,乳牙早失是混合牙列期間隙缺失最常見的病因之一,乳牙早失的原因包括大面積乳牙齲壞、牙外傷及全身疾病等。一般認為間隙丟失主要發生在乳牙缺失后的第1年內。及時使用間隙保持器能保持牙弓長度,使后繼恒牙萌出有足夠的位置和避免后期復雜的正畸治療。常見的間隙保持器有絲圈式固定缺隙保持器、固定舌弓、可摘義齒式間隙保持器及缺隙開大矯治器等。

          6.總結

          早期矯治的必要性毋庸置疑,正畸醫生需嚴格把控早期矯治的適應證及最佳治療時機,綜合考慮患者的生長發育水平、錯牙合畸形的病因及嚴重程度、治療效果與效率以及社會心理因素,有制定個性化診療方案,為患者牙頜面的健康發育創造有利條件。

      編輯: 陸美鳳

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