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    1. 預防種植體周圍軟組織退縮的研究進展

      2021-6-23 11:06  來源:中國口腔種植學雜志
      作者:劉思浩 曹昆 周忠偉 閆帝 孫小娟 閱讀量:1793

          隨著種植修復的普及,人們對紅色美學愈加重視,種植體周圍軟組織退縮會導致基樁金屬暴露、牙齦曲線與鄰牙不協調等問題而影響美觀,同時可能增加維護口腔衛生的難度。對該疾病的治療已成為國內外種植修復研究的難點,而引起軟組織退縮的原因較多,制定各原因的針對性的預防方案其意義尤為重要。

          1.種植體周圍炎

          2017年牙周共識會議將種植體周圍炎定義為:在種植體周圍發生的與菌斑相關的病理性狀態,特點為種植體周圍黏膜炎癥及支持骨組織漸進性喪失。雖然其與牙周炎在臨床特征上有諸多相似之處,但二者的發病和進展模式卻存在根本性差異。

          其特殊性在于,與周圍結締組織垂直于牙根表面的天然牙齒不同--種植體表面與其周圍結締組織的排列方向相平行,且種植體周圍軟組織的屏障功能比天然牙周組織低得多,其結構的特殊性及屏障功能的薄弱性使其無法提供絕對的密閉環境,更易受細菌侵及,再者種植體周圍菌斑的堆積及軟硬組織破壞的速度明顯快于牙周炎,因此種植體周圍軟組織更易發生退縮。

          JepsenS在牙周病學研討會上提出種植體周圍炎的一級預防,他指出不同的階段采取不同的預防措施:1、術前:系統評估并糾正患者個人危險因素,存牙周問題的患者應先行牙周治療,并告知患者生物并發癥(種植體周圍疾?。┑娘L險及預防護理的必要性;2、術中:應嚴格縝密操作,減少創傷,保留種植體周圍角化牙齦以增強抗炎作用;另外,修復冠邊緣位置應齊齦,便于清潔,且粘結劑應清理干凈;3、術后:指導患者控制菌斑的方法(使用手動或電動牙刷),局部可配合使用抗菌藥物;根據患者情況定期復診,復查時醫師應進行專業的支持性護理,進行口腔檢查及評估。

          2.拔牙位點保存技術

          拔牙后,拔牙窩發生廢用性骨吸收,失去牙槽嵴支持的牙齦將隨牙槽骨的吸收而發生退縮,出現牙齦萎縮塌陷等美學修復問題。拔牙位點保存技術通過對種植區骨量的保存,從而一定程度上維持了軟組織的形態和質量,可預防牙齦的塌陷萎縮。拔牙位點保存方法較多,下面對較為普遍的即刻種植及膜引導技術進行介紹。

          2.1即刻種植

          即刻種植優勢在于拔出患牙后立刻植入種植體,可保存拔牙窩原有的軟硬組織形態,有效避免美學修復問題。美中不足的是,拔牙后拔牙窩洞口周圍往往缺乏足量的軟硬組織,這一的缺陷并不利于即刻種植術后的美學修復。

          TarnowDP在即刻種植中,將骨替代材料填入種植體與拔牙窩唇側骨壁間的間隙并結合臨時冠塑型唇側牙齦,此方法可有效增加種植體周圍牙槽嵴的骨量,亦可預防種植體周圍軟組織退縮,滿足軟組織的美學需要。而平臺轉移種植體對于解決這一問題似乎也取得了優異的表現,另外,夏海濱總結對即刻種植的多種軟組織處理技術進行了總結。

          2.2膜引導技術

          基于GBR(guided bone regeneration)技術的屏障膜可有效地擴增骨量,恢復牙槽嵴的高度和豐滿度,可有效避免軟組織退縮,其可分為可吸收與不可吸收膜。鈦膜作為不可吸收膜的代表具有良好的生物相容性,其借助帳篷效應來保證骨組織的再生空間和營養供給,使骨組織得以有充足的時間及空間在缺損區重塑,但鈦膜強度高,不易成形,鋒利的邊緣可使軟組織瓣早期裂開或穿孔,加劇了屏障膜暴露的風險。

          Amely Hartmann依據骨的立體缺損范圍,結合CAD/CAM技術設計出的個性化鈦網成功修復了骨的三維缺損,且鈦網表面涂抹的PRF凝膠可保障軟組織良好愈合,這解決了屏障膜暴露的問題,但難免需二次手術取出鈦網;相反,以Bio-gide為代表的可吸收膜可彌補這一缺陷,然而不足之處是其降解產物可能會影響骨形成,另外,其降解時間不可預知,若降解過快則會過早失去屏障的支持保護作用,致骨引導失敗。

          如今,改進膜性能的研究使這一問題迎刃而解,如負載生長因子的生物化功能性膜可顯著增強細胞的增殖和成骨活性,加速軟硬組織成型。關于屏障膜選擇方面,NaungNY分析了多種膜后,認為膜的選擇應視具體臨床情況而定,嚴格把控適應癥,權衡利弊。

          3.微創不翻瓣技術

          目前,如何避免因手術創傷而引起的種植體周圍軟組織的瘢痕攣縮已成為一個關注熱點。不翻瓣的種植方式優勢在于可明顯縮短手術操作時間,減少牙槽嵴骨吸收,維持美學效果,手術的微創性可避免切口瘢痕攣縮,從而改善了美學區軟組織的修復效果。

          美中不足的是不翻瓣手術無法參考解剖標志,增加了手術操作的風險和不確定性,手術的成功依賴于醫生的臨床經驗及精確判斷,這令多數醫師望而止步。近年來,結合CT三維影像數據制作的手術導板在微創不翻瓣手術的應用,可謂是如虎添翼,在非直視條件下即可精準定位,提供安全保障,大大降低了手術的風險及難度。

          4.牙齦生物型

          1969年Oschenbin將牙齦生物型分為“薄型”和“厚型”,后來,Claffey和Shanley將牙齦厚度<1.5mm界定為薄組織生物型,厚組織生物型則為組織厚度>2mm者。一般觀點認為,適當厚度的牙齦生物型對種植體周圍軟組織的穩定附著至關重要。而在機械刺激下,薄生物型相對厚型更易發生軟組織退縮,因此薄生物型被認為是導致軟組織退縮的一項風險因素。

          臨床上,軟組織增量手術可增厚種植體周圍軟組織的生物型,使種植體周軟組織穩定附著。另外,MankooT指出,在行種植手術時將種植體略偏腭側植入,可有效避免薄生物型的周圍軟組織退縮。

          5.種植體頸部設計

          種植體頸部良好的軟組織封閉屏障可隔絕外界,有效避免細菌侵入,維持頜骨的無菌環境。然而,據報道種植體表面與其周圍結締組織的排列方向相平行,其屏障功能比天然牙周組織低得多,這些都加劇了屏障喪失、牙齦退縮的風險。更有甚者隨著屏障膜的喪失,細菌進一步的侵襲及繁殖可致骨結合破壞,使種植失敗。

          所以屏障膜的穩定對于軟硬組織的維持至關重要。在組織層面上,種植體周圍軟組織直接接觸于種植體表面,所以其表面特性影響著軟組織的穩定黏附。傳統觀點認為,光滑的種植體頸部設計對于細胞黏附的增加和菌斑附著的減少都是有利的,但近年來有人發現粗糙的表面也可提高細胞的黏附率,至今關于種植體頸部表面形貌的設計爭論不休,尚無定論。

          隨著生物活性分子表面修飾技術的成熟,種植體周圍軟組織的細胞附著問題也得到了進一步解決。SchulerM通過人工合成與細胞附著相關的胞外基質蛋白,并將其整合到種植體表面,結果發現種植體表面細胞的附著率大大提高,后來,具有抗菌作用的生物涂層也相繼問世,也取得了不錯的效果,但都尚缺乏臨床證實。

          6.平臺轉換技術

          自2006年LazzaraRJ等提出平臺轉換的概念后,平臺轉換技術得到不斷發展,該技術將傳統的生物學寬度由垂直向轉變為水平向,這一轉變可增強種植體周圍軟組織附著穩定性,避免了牙齦退縮的風險,另外,這一特殊結構還具有抗炎作用。

          種植體頸部皮質骨的吸收可致牙齦退縮,因此種植體頸部骨量的維持至關重要。傳統觀點認為平臺轉換技術可減少種植體頸部周圍皮質骨的應力負載,從而降低骨吸收的風險,維持軟組織形態的穩定,但現在的研究表明皮質骨的穩定性與轉換平臺的生物力學特性無關,相關原因不詳。但仍然不可否認的是平臺轉換技術確實可維持皮質骨的穩定,避免骨吸收。

          需引起注意的是,MoonSY發現平臺轉換應力集中的零件可能存在機械并發癥的風險,如基臺折斷等,這一點應受到臨床重視,尤其涉及咬合應力較大的磨牙區時。

          7.種植體支持的臨時修復體

          傳統上,種植體完成骨結合后需行二期手術更換愈合基臺以形成牙齦袖口,但愈合基臺圓鈍的底部并不能重塑出類似天然牙的牙齦輪廓。為了獲得良好的紅色美學效果,種植體支持的臨時冠修復成為新的選擇,其優勢在于可支撐、重塑種植體周圍軟組織,避免塌陷,恢復理想的牙齦輪廓。

          JemtT很早便發現臨時冠比單獨使用的愈合基臺能更快更好的恢復軟組織輪廓;TianJH等人使用的椅旁CAD/CAM系統可一次就診就完成單牙即刻種植和臨時冠修復,具有耗時短,效率高的特點,尤其在臨時修復體的制作上表現出明顯的優勢。另外,GrizasE詳細講解了包括臨時修復體制作在內的整個種植修復階段天然牙齦輪廓的保持方法。

          8.保存角化齦

          傳統觀點認為,種植體周圍軟組織角化牙齦的存在可有效維持種植體周軟硬組織附著的穩定性,若牙齦缺乏角化則會增加菌斑堆積、牙齦炎癥及軟組織退縮發生的可能性。但種植體周圍是否需要足夠數量的角化齦以維持周圍軟組織的健康,這一問題至今仍存在爭議。SchrottAR通過5年的臨床觀察發現適當寬度的角化牙齦可有效防止種植體周軟組織退縮;JanLWennstrom表示盡管沒有相關文獻支持角化牙齦存在的絕對必要性,但由于角化牙齦的缺乏而給患者帶來的不適感反過來會影響口腔衛生的保持,建議建立角化黏膜區。

          文獻對根向復位瓣術、異體脫細胞真皮基質移植術及黏膜細胞培養移植術等多種技術進行了詳細的講解,這些技術都可有效增加角化牙齦的寬度。種植體周圍軟組織退縮作為種植術后常見的并發癥,對種植的美學修復產生不良的影響,而在國際上相關的治療方法仍是一大挑戰,問題的棘手決定了疾病預防的重要性。疾病預防比治療更重要,通過預防即可獲得良好的美學效果,我們又何樂而不為呢。

      編輯: 陸美鳳

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